Wyjaśnienie:	Formularz przystosowany do wypełniania na komputerze – można uzupełniać wyłącznie pola oznaczone kolorem szarym. Po wydrukowaniu formularz należy podpisać odręcznie.

Wniosek o przeprowadzenie badań diagnostycznych ucznia
oraz wydanie opinii

(wypełnia rodzic/opiekun ucznia lub uczeń pełnoletni)

, dnia

miejscowość, data

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna	w Sopocie, 81-742 Sopot, ul. Władysława IV 23/25

Wnoszę o przeprowadzenie badań diagnostycznych oraz wydanie opinii w sprawie:

udziału ucznia uczennicy/ucznia w systemie wspierania uczniów szczególnie uzdolnionych w ramach projektu Zdolni z Pomorza – Sopot,

określenia innych możliwych form wsparcia uzdolnień uczennicy/ucznia.

1) Wnoszę o przeprowadzenie badań specjalistycznych w zakresie diagnozy uzdolnień i wydanie opinii dla:

a) imię i nazwisko:

b) PESEL: ; data urodzenia: ; miejsce urodzenia:

c) miejsce zamieszkania:

- ulica, numer domu i mieszkania:

- miejscowość:

- kod pocztowy: poczta

d) imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych:

-

-

e) adres rodziców/opiekunów prawnych:

- adres identyczny jak w lit. c: Tak: Nie: (jeśli nie, proszę wypełnić poniżej)

- ulica, numer domu i mieszkania:

- miejscowość:

- kod pocztowy: poczta

f) telefon ucznia: ; telefon rodzica/opiekuna prawnego:

g) e-mail ucznia: ; e-mail rodzica/opiekuna prawnego:

h) szkoła:

- nazwa:

- klasa:

2) Czy uczennica/uczeń był badany w poradni psychologiczno-pedagogicznej? Tak: Nie:

a) Jeżeli tak, to proszę podać nazwę poradni i numer opinii:

3) Uzasadnienie wniosku: w związku z ubieganiem się o udział w projekcie Zdolni z Pomorza – Sopot

……………………………………………………

czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/ucznia pełnoletniego

Wyjaśnienie:	Jeżeli osoba badana jest niepełnoletnia, na badanie musi zgłosić się wraz z rodzicem lub opiekunem prawnym.

Oświadczenie dotyczące rekrutacji w ramach projektu

„Zdolni z Pomorza – Sopot”

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji uczniów do projektu „Zdolni z Pomorza – Sopot” i akceptuję jego zapisy.

data: ………………

czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka/pełnoletniego ucznia: …………………………………………………………………

Niniejszym oświadczam, że:

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) i wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018.1000) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka i rodziców oraz danych osobowych pozostałych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym przez uprawnionych pracowników Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sopocie, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/y o tym, że:

Administratorem danych osobowych Pana/Pani / Pana/Pani dziecka jest Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Sopocie, 81-742 Sopot, ul. Władysława IV 23/25, tel. 58 551 51 33, e-mail: ppp@poradniasopot.pl

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sopocie możliwy jest pod adresem e-mail: rodo@ckusopot.pl lub listownie pod adresem: lub listownie pod adresem: Centrum Kształcenia Ustawicznego ul. Tadeusza Kościuszki 22-24, 81-704 Sopot z dopiskiem „RODO”.

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Sopocie zbiera i przetwarza dane osobowe, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych - RODO wyłącznie w zakresie niezbędnym do rekrutacji projektu Zdolni z Pomorza – Sopot, w szczególności przeprowadzenia diagnozy oraz wydania opinii diagnozy oraz wydania opinii, realizacji form wsparcia w ramach projektu oraz archiwizacji dokumentów związanych z realizacją projektu;

Dane osobowe przechowywane będą przez okresy zakreślone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sopocie, zatwierdzonym przez Archiwum Państwowe w Gdańsku.

Ma Pan/Pani prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo ich sprostowania (poprawiania) usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

Rodzicom/opiekunom/uczniom przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

Posiadanie danych osobowych przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Sopocie jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego.

……………………………………………………….

Czytelny podpis rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia