Wyjaśnienie:	Formularz przystosowany do wypełniania na komputerze – można uzupełniać wyłącznie pola oznaczone kolorem szarym. Po wydrukowaniu formularz należy podpisać odręcznie.

Arkusz nominacji uczennicy/ucznia szczególnie uzdolnionego do udziału w projekcie Zdolni z Pomorza – Sopot

1. Dane osobowe uczennicy/ucznia:

a) imię i nazwisko: ; data urodzenia:

b) miejsce zamieszkania:

- ulica, numer domu i mieszkania:

- miejscowość:

- kod pocztowy: ; poczta

c) telefon uczennicy/ucznia: ; telefon rodzica/opiekuna prawnego:

d) e-mail uczennicy/ucznia: ; e-mail rodzica/opiekuna prawnego:

e) szkoła: ; klasa:

2. Osoba nominująca:

1) nauczyciel

przedmiot

2) pedagog

3) rodzic ucznia

4) uczeń osobiście

5) inna osoba

proszę wskazać funkcję

3. Uczennica/uczeń przejawia zdolności w zakresie:

1) matematyki

2) fizyki

3) informatyki

4) biologii*

5) chemii*

6) kompetencji społecznych**

*	opcja obejmuje uzdolnienia w obszarze przyrodniczym, wybór konkretnej dziedziny ma charakter wstępnej deklaracji

**	w obszarze kompetencji społecznych mieszczą się m.in. uzdolnienia w obszarze humanistycznym

4. Uczennica/uczeń jest laureatem bądź finalistą olimpiady lub wojewódzkiego konkursu przedmiotowego, wymienionego na opublikowanej przez LCNK Liście wymaganych osiągnięć uzyskanych w olimpiadach i konkursach.

Tak: Nie:

5. Załączone potwierdzenia uzyskanych tytułów w olimpiadach/konkursach:

1)

2)

6. Uczennica/uczeń uczestniczył systemie wspierania uczniów uzdolnionych Zdolni z Pomorza, tj.:

1)	w projekcie Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach w zakresie matematyki, fizyki i informatyki (Zdolni z Pomorza) realizowanym w latach 2010-2013: LCNK w , przedmiot wsparcia: ;

2)	w Programie Zdolni z Pomorza realizowanym w latach 2014-2016: LCNK w , przedmiot wsparcia: ,

3)	w [nazwa programu powiatowego]

7. Uczennica/uczeń posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej uwzględniającą udział w systemie wspierania uczniów uzdolnionych Zdolni z Pomorza:

Tak: Nie:

Wyjaśnienie:	Jeżeli w punkcie 4. zaznaczono ‘Tak’, lub zaznaczono co najmniej jedną opcję w punkcie 6., w punktach 8-13 można nie wpisywać odpowiedzi.

8. Oceny szkolne z ostatniego półrocza:

1) w wypadku wybrania w ust. 4 matematyki, fizyki lub informatyki:

a) matematyka	b) fizyka	c) informatyka

2) w wypadku wybrania w ust. 4 biologii lub chemii:

a) biologia*	b) chemia*	c) przyroda*

* w zależności od etapu edukacyjnego; jeśli nie dotyczy, proszę wpisać „–”

3) w wypadku wybrania w ust. 4 kompetencji społecznych:

a) *	b) *	c) *

* wybrany przedmiot związany ze wskazanym obszarem uzdolnień

9. Największe sukcesy uczennicy/ucznia w konkursach i olimpiadach w ciągu ostatnich 3 lat, otrzymane nagrody, stypendia:

10. Jaka jest motywacja uczennicy/ucznia do nauki i własnego rozwoju?

11. Czy uczennica/uczeń jest uzdolniony również w innych dziedzinach? Tak: Nie:

1) Jeżeli tak, proszę opisać inne uzdolnienia ucznia.

12. Zainteresowania uczennicy/ucznia, udział w dodatkowych zajęciach czy projektach.

13. W jakim stopniu uczennica/uczeń radzi sobie ze stresem, sukcesem, porażką?

14. Wskazanie objęcia uczennicy/ucznia wsparciem w ramach projektu:

Wyjaśnienie:	W punkcie 1 i 2 należy wybrać po jednym przedmiocie.

1) przedmiot:

matematyka, fizyka, informatyka, biologia, chemia, kompetencje społeczne

2) przedmiot drugiego wyboru (w razie braku miejsc):

matematyka, fizyka, informatyka, biologia, chemia, kompetencje społeczne

data:

czytelny podpis osoby nominującej: ……………………………………………………

Wyrażam zgodę na nominację. …………………………………………………………………

czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka/pełnoletniego ucznia:

Punktacja uzyskana w rekrutacji – wypełnia poradnia psychologiczno-pedagogiczna/komisja rekrutacyjna
Uwagi: